Dokumentationspflichten bei der Videosprechstunde

Warum Dokumentation bei der Videosprechstunde anders ist

Dokumentation gehört zum ärztlichen und therapeutischen Alltag. Bei der Videosprechstunde ändert sich an der grundsätzlichen Pflicht nichts - wohl aber am Umfang. Denn neben den üblichen klinischen Inhalten müssen zusätzliche Angaben festgehalten werden: die Einwilligung des Patienten in das Videoformat, technische Rahmenbedingungen und die Art der Identitätsprüfung.

Der Grund ist nachvollziehbar: Bei einem persönlichen Praxisbesuch ergibt sich vieles aus dem Kontext. Der Patient war physisch anwesend, die Identität ist durch die Versichertenkarte geprüft, der Behandlungsort steht fest. Bei einer Videosprechstunde fehlt dieser implizite Kontext. Die Dokumentation muss ihn ersetzen.

Was dokumentiert werden muss

Die Dokumentationspflicht bei der Videosprechstunde umfasst zwei Ebenen: die reguläre Behandlungsdokumentation und die videospezifischen Angaben.

Klinische Dokumentation (wie beim Praxisbesuch)

Die medizinische Dokumentation bleibt identisch zum persönlichen Kontakt:

• Anamnese und Beschwerdeschilderung
• Befunde (soweit per Video erhebbar)
• Diagnosen
• Therapieempfehlungen und verordnete Maßnahmen
• Aufklärung und Einwilligung in die Behandlung

Zusätzliche Dokumentation bei Videobehandlung

Folgende Angaben kommen bei der Videosprechstunde hinzu:

Die ehrliche Einschränkung: In der Praxis vergessen viele Behandler gerade die videospezifischen Angaben. Die klinische Dokumentation läuft routiniert, aber der Vermerk zum Videoformat oder zur Identitätsprüfung fehlt häufig.

Rechtsgrundlagen im Überblick

630f BGB - Die zentrale Norm

Die allgemeine Dokumentationspflicht ergibt sich aus Paragraph 630f BGB. Dort ist geregelt, dass Behandelnde eine Patientenakte in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung führen müssen. Das gilt unabhängig vom Behandlungsformat - also auch für die Videosprechstunde.

Wichtig: Die Dokumentation dient im Streitfall als Beweismittel. Was nicht dokumentiert ist, gilt im Haftungsfall als nicht durchgeführt (Beweislastumkehr nach Paragraph 630h Abs. 3 BGB). Dieses Risiko ist bei Videosprechstunden nicht geringer als beim Praxisbesuch.

Berufsordnung der Ärztekammern

Die Berufsordnungen der Landesärztekammern konkretisieren die Dokumentationspflicht für Ärzte. Paragraph 10 der Musterberufsordnung (MBO-Ä) verpflichtet zur zeitnahen Dokumentation aller wesentlichen Maßnahmen. Die meisten Landesärztekammern haben diese Regelung übernommen und um Bestimmungen zur Fernbehandlung ergänzt.

Anlage 31b BMV-Ä

Für die vertragsärztliche Versorgung regelt die Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte die technischen und organisatorischen Anforderungen an Videosprechstunden. Wer einen KBV-zertifizierten Videodienst nutzt, erfüllt die dort genannten technischen Voraussetzungen. Die Dokumentationspflichten gehen jedoch über die rein technischen Vorgaben hinaus.

DSGVO-Anforderungen

Die DSGVO stellt zusätzliche Anforderungen an die Verarbeitung der Dokumentation selbst. Patientendokumentation enthält Gesundheitsdaten nach Art. 9 DSGVO - besonders schützenswerte Daten. Das bedeutet konkret:

• Zugriff nur für befugte Personen
• Verschlüsselte Speicherung
• Dokumentation der Verarbeitungstätigkeiten im Verzeichnis
• Löschkonzept nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen

Besonderheiten für Therapeuten und Heilmittelerbringer

Für Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten und andere Heilmittelerbringer gelten teilweise abweichende Dokumentationspflichten. Die Rahmenempfehlungen nach Paragraph 125 SGB V enthalten spezifische Vorgaben zur Dokumentation von Videobehandlungen.

Was Therapeuten zusätzlich beachten müssen

• Verordnungsbezug: Die Dokumentation muss den Bezug zur ärztlichen Verordnung herstellen und festhalten, dass die per Video erbrachte Leistung dem Verordnungszweck entspricht
• Eignung der Behandlung: Es sollte dokumentiert werden, warum die jeweilige Maßnahme für das Videoformat geeignet war
• Grenzen der Videobehandlung: Wenn bestimmte Befunde per Video nicht erhebbar waren, gehört das in die Dokumentation
• Unterschrift des Patienten: Bei Heilmittelbehandlungen ist die Patientenunterschrift auf dem Verordnungsblatt erforderlich - bei Videobehandlungen muss eine alternative Bestätigung dokumentiert werden

Elektronische vs. Papierdokumentation

Grundsätzlich ist beides zulässig. Paragraph 630f Abs. 1 BGB erlaubt die elektronische Dokumentation ausdrücklich. Für die Videosprechstunde liegt die elektronische Variante nahe - schließlich findet die Behandlung bereits digital statt.

Vorteile der elektronischen Dokumentation

• Zeitstempel werden automatisch erfasst
• Verknüpfung mit dem Terminkalender des Videodienstes möglich
• Suchbarkeit und Auswertbarkeit
• Einfachere Einhaltung der Zugriffskontrollen

Anforderungen an die elektronische Dokumentation

Die elektronische Dokumentation muss nachträgliche Änderungen erkennbar machen (Paragraph 630f Abs. 1 Satz 2 BGB). Das bedeutet: Löschungen, Überschreibungen oder Ergänzungen müssen mit Zeitstempel und Urheber protokolliert werden. Die meisten Praxisverwaltungssysteme (PVS) erfüllen diese Anforderung.

Aufbewahrungsfristen

Die Einwilligung in die Videosprechstunde sollte mindestens so lange aufbewahrt werden wie die zugehörige Behandlungsdokumentation - also in der Regel 10 Jahre. Bei Minderjährigen gelten längere Fristen.

Häufige Dokumentationsfehler

Fehlende Kennzeichnung des Videoformats: Die Sitzung wird dokumentiert, aber nirgends steht, dass sie per Video stattfand. Im Abrechnungsfall oder bei einer Prüfung fehlt dann der Nachweis.

Keine Zeiterfassung: Beginn und Ende der Videositzung werden nicht festgehalten. Gerade bei zeitgebundenen Abrechnungsziffern kann das problematisch werden.

Einwilligung nicht dokumentiert: Der Patient hat mündlich zugestimmt, aber es gibt keinen schriftlichen Nachweis. Im Streitfall fehlt der Beleg.

Technische Probleme nicht vermerkt: Ein Verbindungsabbruch oder schlechte Bildqualität kann die Befunderhebung beeinflussen. Wenn das nicht dokumentiert ist, lässt sich später nicht nachvollziehen, warum bestimmte Befunde fehlen.

Identitätsprüfung vergessen: Besonders bei neuen Patienten muss dokumentiert werden, wie die Identität festgestellt wurde.

Praktische Umsetzung: Vorlagen und Workflows

Dokumentationsvorlage für die Videosprechstunde

Eine sinnvolle Ergänzung des bestehenden Dokumentationsworkflows ist ein Textbaustein oder Vorlagenfeld im PVS, das die videospezifischen Angaben abfragt:

• Behandlungsformat: Video (Anbieter: [Name])
• Beginn: [Uhrzeit] - Ende: [Uhrzeit]
• Einwilligung: liegt vor seit [Datum] / heute eingeholt
• Identitätsprüfung: [Art der Prüfung]
• Technische Besonderheiten: [keine / Beschreibung]

Dieser Textbaustein lässt sich in den meisten PVS-Systemen als Vorlage hinterlegen und mit wenigen Klicks in die Dokumentation einfügen.

Workflow-Empfehlung

1. Vor der Sitzung: Einwilligung prüfen (liegt vor oder muss eingeholt werden)
2. Zu Beginn: Uhrzeit notieren, Identität prüfen
3. Während der Sitzung: Klinische Dokumentation wie gewohnt
4. Nach der Sitzung: Videoformat-Vorlage einfügen, Endzeit eintragen, technische Besonderheiten vermerken

Der Mehraufwand gegenüber der regulären Dokumentation liegt bei ein bis zwei Minuten pro Sitzung - vorausgesetzt, die Vorlage ist vorbereitet.

Fazit

Die Dokumentationspflichten bei der Videosprechstunde sind kein grundlegend neues Thema - sie erweitern die bestehende Pflicht um wenige, aber wichtige Punkte. Wer das Videoformat, die Einwilligung, die Uhrzeiten und die Identitätsprüfung konsequent festhält, erfüllt die zusätzlichen Anforderungen. Eine vorbereitete Vorlage im PVS macht den Mehraufwand überschaubar.

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechtsberatung. Bei spezifischen Fragen zur Dokumentation konsultieren Sie Ihre Kammer, Ihren Berufsverband oder einen Fachanwalt. Stand: März 2026.