Retaxation in der Videosprechstunde: Prozess verstehen und richtig reagieren

Was eine Retaxation bedeutet – und warum sie sich von einem einfachen Fehler unterscheidet

Eine Retaxation ist kein Hinweis auf einen Fehler in Ihrer Abrechnung. Es ist eine formale Nachforderung: Die Kassenärztliche Vereinigung oder eine Krankenkasse fordert einen bereits ausgezahlten Betrag zurück oder kürzt eine noch ausstehende Vergütung. Der Unterschied ist wesentlich – denn eine Retaxation hat rechtliche Konsequenzen und erfordert eine strukturierte Reaktion innerhalb klarer Fristen.

Zwei Prüftypen, die zur Retaxation führen

Nicht jede Retaxation entsteht auf demselben Weg. Die KV unterscheidet grundsätzlich zwischen zwei Prüfverfahren, die unterschiedliche Konsequenzen haben.

Sachliche und rechnerische Prüfung

Die sachliche Prüfung fragt: Darf diese Leistung überhaupt abgerechnet werden? War der Patient gesetzlich versichert? Ist die abgerechnete GOP für die angegebene Diagnose plausibel? Die rechnerische Prüfung kontrolliert Punktzahlen, Multiplikatoren und Höchstwerte. Beide Prüfungen laufen weitgehend automatisiert im Abrechnungssystem der KV. Sie fallen häufig nicht auf, bis eine Rückmeldung kommt.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist aufwändiger und trifft Praxen seltener, aber mit höheren Beträgen. Sie vergleicht das Abrechnungsverhalten einer Praxis mit dem Fachgruppendurchschnitt. Liegt eine Praxis statistisch auffällig hoch – etwa bei der Anzahl abgerechneter Videosprechstunden – kann das eine Prüfung auslösen. Bei Videoleistungen ist dieser Mechanismus relevant, weil die 50-Prozent-Regel eine explizite Mengenbegrenzung enthält, deren Überschreitung direkten Anlass zur Prüfung gibt.

Die Plausibilitätsprüfung der KV: Wie Zeitprofile funktionieren

Ein spezielles Instrument, das direkt zur Retaxation führen kann, ist die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V. Die KV prüft dabei, ob die abgerechneten Leistungen zeitlich realistisch erbracht worden sein können.

Konkret bedeutet das: Für jeden abgerechneten Tag wird ein Tageszeitprofil errechnet, das die Mindestzeiten aller angesetzten GOPs summiert. Überschreitet dieses Profil eine Grenze – aktuell 12 Stunden täglich oder 780 Stunden pro Quartal (Quartalsprofil) – gilt die Abrechnung als nicht plausibel. Für Videosprechstunden ist das relevant, weil sie häufig als Ergänzung zu Präsenzkontakten abgerechnet werden. Wer an einem Tag viele kurze Videokontakte und gleichzeitig Präsenzsprechstunden dokumentiert, kann schnell in kritische Zeitbereiche geraten.

Die Plausibilitätsprüfung läuft quartalsweise und rückwirkend. Eine Praxis erfährt von einem Problem oft erst Monate nach dem betreffenden Quartal.

Typische Retaxationsgründe bei Videoleistungen

Bei der Abrechnung von Videosprechstunden gibt es spezifische Fehlerquellen, die die KV regelmäßig identifiziert:

50-Prozent-Regel überschritten: Mehr als die Hälfte der Behandlungsfälle eines Quartals darf nicht ausschließlich per Videoübertragung behandelt worden sein. Wer diese Grenze überschreitet, verliert für die darüber hinausgehenden Fälle den Vergütungsanspruch.

Fehlende oder falsche KBV-Zertifizierung: Videosprechstunden sind nur über Plattformen zulässig, die eine aktuelle Zertifizierung nach Anlage 31b BMV-Ä besitzen. Wird ein nicht zertifiziertes System genutzt – auch nur temporär, etwa als Ersatz bei technischen Problemen – ist die gesamte darüber erbrachte Leistung nicht abrechnungsfähig.

Fehlende Suffixe und Pseudo-GOPs: Videoleistungen werden im EBM mit dem Suffix „V" gekennzeichnet oder erfordern spezifische Pseudo-GOPs wie die regional verwendete 88220 (Bezeichnung und Verwendung variieren je nach KV-Bezirk). Fehlt dieses Suffix, erkennt das System die Leistung nicht als Videoleistung – und damit greifen die falschen Regelungen.

Telefonkontakt als Videosprechstunde abgerechnet: Ein Telefonat ist kein Videoersatz im abrechnungsrechtlichen Sinne. Wird ein Telefonkontakt über eine Videoziffer abgerechnet, ist das nicht nur ein Fehler, sondern potenziell ein Fall für die Prüfabteilung der KV.

Mehrfach abgerechnete Authentifizierungszuschläge: Der Authentifizierungszuschlag (GOP 01444) darf je Quartal nur einmal je Patient angesetzt werden. Wird er bei jedem Videokontakt erneut abgerechnet, korrigiert die KV dies bei der Prüfung.

Überschrittene Quartalsobergrenzen: Verschiedene Videoleistungen haben Höchstwerte – sowohl je Patient und Quartal als auch je Praxis. Diese Grenzen sind nicht immer intuitiv, und PVS-Systeme setzen nicht zwingend eine Warnung, wenn ein Grenzwert erreicht wird.

Ablauf einer Retaxation: Was passiert formal

Eine Retaxation beginnt mit einem förmlichen Bescheid. Dieser kommt von der KV oder – seltener – direkt von einer Krankenkasse und enthält:

• Den betreffenden Zeitraum (Quartal, ggf. einzelne Fälle)
• Die Höhe der Rückforderung oder Kürzung
• Die Begründung (welcher Prüftatbestand wurde angewendet)
• Die Frist für einen Widerspruch

Die Widerspruchsfrist beträgt gemäß § 84 SGG einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids. Die Frist berechnet sich nach §§ 187, 188 BGB (Monatsfrist - nicht zu verwechseln mit vier Wochen). Maßgeblich ist die Rechtsbehelfsbelehrung im konkreten Bescheid. Diese Frist ist bindend – wer sie versäumt, verliert in der Regel das Widerspruchsrecht.

Ein weiterer Aspekt, der vielen Praxen nicht bewusst ist: Die KV kann Abrechnungen bis zu vier Jahre rückwirkend prüfen. Eine Retaxation für das dritte Quartal des vorletzten Jahres ist nicht ungewöhnlich. Das bedeutet, dass eine Praxis auch dann noch Rückforderungen erhalten kann, wenn das betreffende Team längst gewechselt oder das Dokumentationssystem aktualisiert wurde.

Widerspruch einlegen: Form, Inhalt, Aufbau

Ein Widerspruch gegen eine Retaxation muss schriftlich erfolgen und fristgerecht eingehen. Die Form ist dabei weniger entscheidend als der Inhalt. Ein gut strukturierter Widerspruch enthält:

1. Identifikation des Bescheids
Bescheidnummer, Datum, betroffenes Quartal, Absender

2. Sachverhalt aus Sicht der Praxis
Kurze, faktische Darstellung: Was wurde abgerechnet, warum, auf welcher Grundlage?

3. Rechtliche Grundlage
Welche Regelung spricht gegen die Retaxation? Hier sind EBM-Ziffern, Anlage 31b BMV-Ä, Bundesmantelvertrag oder KBV-Rundschreiben zu zitieren – je nachdem, welcher Prüftatbestand geltend gemacht wurde.

4. Beweismittel
Verweise auf die Patientenakte, PVS-Protokolle, Logs aus dem Videosystem, Zertifizierungsnachweise der genutzten Plattform.

5. Antrag
Explizit formulieren: Der Bescheid soll aufgehoben werden; die Vergütung soll vollständig ausgezahlt werden.

Die Qualität der Dokumentation in der Patientenakte entscheidet häufig über den Ausgang eines Widerspruchs. Fehlt eine klare Dokumentation, dass eine Leistung tatsächlich per Video erbracht wurde, ist eine Gegendarstellung schwer zu belegen. Systemseitige Logs aus dem PVS oder dem Videosystem können als ergänzende Belege dienen, ersetzen aber die ärztliche Dokumentation nicht.

Wann lohnt sich ein Widerspruch – und wann nicht

Ein Widerspruch lohnt sich, wenn die Retaxation auf einem klaren Fehler der KV beruht, wenn die Dokumentation die erbrachte Leistung eindeutig belegt, oder wenn ein systematischer Fehler in der Abrechnung betroffen ist, der mehrere Fälle betrifft und durch eine Korrektur der Praxisprozesse zukünftig vermeidbar ist.

Ein Widerspruch lohnt sich weniger, wenn die Dokumentation lückenhaft ist und eine nachträgliche Rekonstruktion des Sachverhalts nicht möglich ist, wenn es sich um einen einzelnen Kleinbetrag handelt, dessen Verfolgung den Aufwand nicht rechtfertigt, oder wenn der Prüftatbestand zutreffend ist und die Retaxation auf einem tatsächlichen Abrechnungsfehler beruht.

Die ehrliche Einschränkung: Nicht jede Retaxation lässt sich anfechten, und nicht jede anfechtbare Retaxation wird letztlich zurückgenommen. Der Ausgang eines Widerspruchsverfahrens hängt auch von der Prüfpraxis der jeweiligen KV ab, die regional erheblich variiert.

Präventive Strategien: Retaxationen vermeiden, bevor sie entstehen

Die effektivste Reaktion auf eine Retaxation ist, sie gar nicht erst zu erhalten. Dafür gibt es konkrete Maßnahmen, die sich in die quartalsweise Abrechnungsroutine integrieren lassen.

Quartalsweise Selbstprüfung vor Einreichung: Vor der Abgabe der Quartalsabrechnung sollte eine Prüfung der Videofälle stattfinden. Wie viele Fälle wurden ausschließlich per Video behandelt? Ist die 50-Prozent-Grenze eingehalten? Sind alle GOP 01450-Zuschläge gesetzt? Sind die Suffixe korrekt? Diese Prüfung dauert bei organisierten Praxen weniger als 30 Minuten und kann deutlich höhere Nachbearbeitungskosten verhindern.

KV-Auswertungen aktiv nutzen: Die meisten KV-Bezirke stellen quartalsweise Auswertungen zur Verfügung, in denen die eigene Abrechnung mit Fachgruppendurchschnittswerten verglichen wird. Diese Daten zeigen frühzeitig, in welchen Bereichen eine Praxis auffällig abweicht – bevor eine formale Prüfung eingeleitet wird.

Regelmäßige Schulungen des Abrechnungsteams: EBM-Regelungen für Videoleistungen ändern sich mehrfach pro Jahr. Was im ersten Quartal korrekt abgerechnet wurde, kann im dritten Quartal desselben Jahres bereits durch eine neue KBV-Regelung überholt sein. Ein standardisierter Prozess zur Weitergabe solcher Änderungen an das Abrechnungsteam reduziert das Risiko systematischer Fehler.

Zertifizierungsnachweis dokumentieren: Der Nachweis, dass die genutzte Videotelefonie-Plattform zum Zeitpunkt der Leistungserbringung KBV-zertifiziert war, gehört in die Praxisdokumentation. Im Widerspruchsfall ist dieser Nachweis zentral.

Was MeetOne zur Compliance beiträgt – und was nicht

MeetOne ist nach Anlage 31b BMV-Ä von der KBV zertifiziert. Das bedeutet, dass Videosprechstunden, die über MeetOne erbracht werden, die plattformseitige Voraussetzung für die Abrechenbarkeit erfüllen. Der Zertifizierungsstatus ist überprüfbar und dokumentierbar.

Was eine Plattform nicht leisten kann: die korrekte Handhabung der EBM-Ziffern, die Einhaltung der 50-Prozent-Regel oder die vollständige Dokumentation in der Patientenakte. Diese Aufgaben liegen beim Praxisteam. Eine KBV-zertifizierte Plattform ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für eine retaxationssichere Abrechnung.

Fazit

Retaxationen bei Videosprechstunden sind kein seltenes Randphänomen. Sie entstehen durch spezifische Fehlerquellen im EBM-System für Telemedizin – und sie kommen oft später, als viele Praxen erwarten. Wer den formalen Ablauf kennt, die Dokumentation konsequent führt und quartalsweise eine Selbstprüfung vornimmt, kann sowohl das Risiko einer Retaxation reduzieren als auch im Widerspruchsfall sachlich und fundiert reagieren. Die Kenntnis der Fristen ist dabei ebenso entscheidend wie die Qualität der Beweisführung.

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle rechtliche oder abrechnungstechnische Beratung. Für praxisspezifische Fragen wenden Sie sich an Ihre Kassenärztliche Vereinigung oder eine auf Medizinrecht spezialisierte Beratungsstelle.